Planos de Saúde

Conheça os planos e saiba como escolher a melhor opção

Planos de Saúde

O que você precisa saber para escolher um plano de saúde?

  • Temos basicamente dois tipos de planos de saúde:
    • Individuais e Familiares.
    • Empresariais.
  • Os planos Individuais e Familiares tem seu reajuste anual regulado pela ANS e não podem ter seus contratos encerrados unilateralmente pelas operadoras de saúde.
  • Os planos Empresariais tem seu reajuste anual calculado pelas próprias operadoras, de acordo com seus critérios de custeio. e podem não ser renovados caso a operadora faça essa opção, desde que o segurado seja avisado antecipadamente e não tenha nenhum beneficiário em tratamento (nesse caso o plano deve ser mantido até a alta).
  • Os planos Empresariais tem modalidades de contratação de acordo com o porte da empresa:
    • Empresariais completos – para mais de 100 vidas.
    • PME – para até 100 vidas – Há planos para no mínimo 2 vidas.
    • MEI – há condições específicas para esse tipo de empresa. 
    • Adesão – Para o caso de pessoa física que não tenha um CNPJ é possível aderir planos empresariais oferecidos por operadora de benefícios, a oferta varia de acordo com a categoria profissional na qual a pessoa física pode se encaixar. Menores de idade também podem aderir por meio de entidades estudantis.
      • É permitida a exigência do cumprimento de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei 9.656/1998:
        • 24 horas para urgências e emergências;
        • Até 30 dias para consultas médicas (esse prazo para consultas não está na lei, mas é praticado pela maioria das operadoras);
        • Até 300 dias para parto a termo;
        • Até 180 dias para demais procedimentos;
        • Até 24 meses em caso de CPT:
          • Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a suspensão da cobertura, por um período ininterrupto de até 24 meses, de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou pelo seu representante legal no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
        • Em planos de saúde com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
        • Consulte sobre condições promocionais que algumas operadoras oferecem de não exigir carência a partir de 10 vidas.
      • Em quais situações é possível solicitar portabilidade entre planos para aproveitamento de carências?
        • O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
        • O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades.
        • O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano:
          • Primeira Portabilidade: 2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente.
          • Segunda Portabilidade: Se já tiver feito portabilidade para um plano antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano ou de 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.
        • O plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual:
          • Para um plano ser considerado compatível, ele deve estar em faixa de preço igual ou menor que a do seu plano atual (as faixas de preço são definidas pela ANS). Para consultar os planos compatíveis com o seu plano atual, acesse o Guia ANS de Planos de Saúde no portal da ANS. A ferramenta faz, automaticamente, a comparação entre os planos de acordo com o valor da mensalidade.
          • O beneficiário que teve seu contrato coletivo rescindido passa a poder fazer a portabilidade para outro plano de sua escolha (individual, coletivo por adesão ou empresário individual). A portabilidade de carências nesses casos poderá ser exercida no prazo de 60 dias, a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora.
  • A Coparticipação é um mecanismo de regulação em que o Beneficiário participa financeiramente no valor dos procedimentos cobertos relativos a pequeno risco, como consultas e exames simples. Há também coparticipação em internações, mas geralmente um valor fixo por evento.
  • A opção por um plano com Coparticipação diminui os custos com o plano de saúde e estimula um uso consciente das coberturas.
  • Dependendo da seguradora o percentual de Coparticipação pode ser escolhido entre várias opções.
  • A maioria das seguradoras possui tabelas com exemplos das coparticipações em cada tipo de procedimento. Solicite antes de contratar.
    • Para o caso de internações é possível escolher, de acordo com o nível do plano, a acomodação em Quarto Coletivo (Enfermaria) ou Quarto Privado (Apartamento).
    • Os planos que oferecem a opção de Enfermaria são os mais básicos. Planos mais abrangentes, geralmente, possuem somente a opção Apartamento.
  • Na maioria dos planos de saúde o Beneficiário pode utilizar qualquer serviço que esteja coberto pelo Plano de Saúde com um prestador de sua livre escolha que não faça parte da Lista de Referência, desde que sejam respeitados a área de atuação do produto e os limites contratados.
  • Dependendo do plano o percentual de reembolso pode ser escolhido no momento da contratação. Os planos mais abrangentes, geralmente, possuem mais de uma opção de valor de reembolso.
  • A maioria das seguradoras possui tabelas com exemplos dos valores de reembolso. Solicite antes de contratar.
  • Os planos são classificados como regionais ou nacionais.
  • Um plano ser designado como nacional não significa que tenha uma rede em todo o país. Significa somente que você pode utilizar toda a rede na qual a operadora atua. Verifique antes de contratar qual a rede que a oferece oferece para o seu plano nas cidades na qual possa precisar.
  • Você deve contratar o plano de acordo com o endereço da empresa, ou, no caso dos contratos por adesão, de acordo com seu endereço.
  • Os planos mais básicos são regionais e possuem rede de atendimento restrita. Verifique antes de contratar.
  • As regras para dependentes e agregados variam de operadora para operadora. Consulte a melhor oferta de acordo com a sua necessidade.
  • A adesão de maiores de 65 anos possui uma série de restrições. Consulte caso seja o seu caso.
  • Coligadas são consideradas empresas que possuem sócios em comum, mas algumas operadoras possuem regras mais flexíveis que permitem a inclusão de empresas nas quais não há vínculo entre sócios, que denominam prestadores de serviço.
  • Com a ampliação do processo de “Pejotização” em nossa realidade do mercado de trabalho essa facilidade se torna cada vez mais necessária.
  • Em algumas operadoras essa inclusão pode ser feita mesmo que os prestadores sejam MEI.
  • As regras variam de operadora para operadora, consulte de acordo com a sua necessidade.
    • O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas.

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